国家临床医师资格考试实践技能题目分析

　　简要病史：男性，20岁，大便带鲜血1月。

　　医疗卫生考试网提醒考生：请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

　　(一)现病史的采集：

　　1.起病情况与患病时间：患者便血的具体起病情况及发病时间。

　　2.主要症状特点：便血情况：便血量、便血次数、便血的性质以及颜色等，便血与大便之间的关系如便后滴血、便血混合等。

　　3.发病诱因: 是否有饮食不当及服药、饮酒史等情况。

　　4.病情的发展与演变：患者患病期便血与生活习惯有无关系，有无加重或缓解的因素。

　　5.伴随症状：患者有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。

　　6.诊疗经过：是否就诊过，是否做过肛门指诊及结果如何，是否做过相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及取得何种效果，是否应用药物及药物名称用法用量是否取得效果等。

　　7.发病以来的一般情况：患者发病以来的饮食情况，睡眠情况，精神状态以及大小便情况等。

　　(二)相关病史：

　　1.既往有无药物过敏史及外伤史、输血史、手术史等。

　　2.与该病有关的其他病史：有无肛肠病等相关病史。

　　病例摘要：

　　女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。

　　一个月以来无明显诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。

　　既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。

　　体检：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。

　　辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8×109/L; 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　一、诊断依据：

　　(一)诊断： 右上肺浸润性肺结核

　　(二)诊断依据：

　　1.患者有咳嗽、咳痰以及午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，同时伴有右上肺呼吸音粗等临床体征。

　　2.胸片检查：右上肺可见絮状阴影，边缘模糊。

　　二、鉴别诊断：1.肺炎。

　　2.肺癌。

　　3.肺炎性假瘤。

　　三、进一步检查：1.痰培养找结核杆菌。

　　2.血沉 ，PPD试验。

　　四、治疗原则：1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。

　　2.对症支持疗法。